ETUDE SUR LE LIGAMENT CROISE

ETUDE SUR LE LIGAMENT CROISE

• Résumé
  • Les ruptures du LCA sont des lésions sportives courantes entraînant une instabilité rotatoire antérieure et latérale du genou.
  • Le diagnostic peut être suspecté cliniquement devant la présence d’un épanchement traumatique du genou avec une laxité accrue au test de Lachman mais nécessite des études IRM pour confirmer le diagnostic.
  • Le traitement implique une reconstruction ligamentaire utilisant une variété de techniques et de choix de greffe en fonction de l’âge et du niveau d’activité du patient. 
• Épidémiologie
  • Incidence
    • commun
      • ~400 000 reconstructions du LCA / an
      • représentent la moitié de toutes les blessures au genou
  • Démographie  
    • plus fréquent chez les athlètes féminines (ratio de 4,5:1)
      • les femmes subissent des blessures au LCA à un plus jeune âge que les hommes
      • les femmes ont plus de blessures au LCA sur la jambe d’appui (les hommes ont plus de blessures au LCA sur la jambe de frappe)
      • tableau des différences  
  • Facteurs de risque
    • participation féminine au soccer, participation masculine au basketball
    • moment de valgus au genou et moment d’adduction à la hanche à l’atterrissage  
    • commotion cérébrale antérieure     
• Étiologie
  • Physiopathologie
    • pathotomie
      • blessure par pivotement sans contact
        • le tibia se translate vers l’avant tandis que le genou est en légère flexion et en valgus
      • coup à la face latérale du genou
      • les activités courantes sont le soccer, le basketball, le ski et le football
      • la prépondérance pour les femmes en raison de la biomécanique de l’atterrissage et des schémas d’activation neuromusculaire (quadriceps dominant) joue le rôle le plus important     
  • Conditions associées
    • larmes meniscales
      • déchirures méniscales latérales dans 54 % des déchirures aiguës du LCA, médiale dans les cas chroniques       
    • Blessures PCL, LCL/PLC  
    • genoux déficients chroniques du LCA associés à
      • lésions chondrales  
      • déchirures méniscales complexes et irréparables et déchirures du ménisque médial en anse de seau      
• Anatomie
  • Anatomie
    • deux faisceaux mesurant ensemble 32 mm de longueur x 7-12 mm de largeur
    • faisceaux nommés pour l’attachement tibial
      • faisceau antéromédial
        • plus isométrique
        • le plus serré en flexion
        • principalement responsable de la limitation de la translation tibiale antérieure ( test du tiroir antérieur )
      • faisceau postérolatéral         
        • changements de longueur plus importants
        • le plus serré en extension
        • principalement responsable de la stabilité en rotation ( test de changement de pivot )      
      • attache fémorale   
        • la crête intercondylienne latérale délimite le bord antérieur du LCA
        • une crête bifurquée sépare l’attache du faisceau antéromédial et postérolatéral
      • attache tibiale
        • tibia antérieur, entre les éminences intercondyliennes
  • Composition
    • 90 % de collagène de type I  
    • 10 % de collagène de type III
  • Approvisionnement en sang
    • artère géniculée moyenne       
  • Innervation
    • nerf articulaire postérieur (branche du nerf tibial)
  • Biomécanique et fonction     
    • fournit 85% de la stabilité pour empêcher la translation antérieure du tibia par rapport au fémur
    • agit comme un frein secondaire à la rotation tibiale et à la rotation varus/valgus
    • Force 2200 N (antérieur)
• Présentation
  • Histoire
    • senti un « pop »
    • douleur profonde au genou
    • gonflement immédiat (70%) / hémarthrose       
  • Les symptômes
    • douleur généralisée au genou
    • sentiment d’instabilité empêchant la reprise du sport
    • difficulté à mettre en charge
  • Examen physique
    • inspection
      • effusion
      • démarche d’évitement du quadriceps (n’étend pas activement le genou)
      • déformation du plan coronal ou sagittal
        • la déformation en varus augmente le risque de rupture du LCA    
    • mouvement
      • absence d’extension complète secondaire à une lésion méniscale ou à une arthrofibrose
      • évaluer les lésions méniscales ou ligamentaires concomitantes (McMurray, Dial test, varus/valgus stress)
  • Neurovasculaire
    • évaluer la fonction péronière en suivant les mécanismes à haute énergie et la suspicion d’un modèle de blessure multi-ligamentaire
  • Essais de provocation
    • test de Lachman  
      • test d’examen le plus sensible
      • classement
        • A= point final ferme, B= pas de point final
        • Grade 1 : 3-5 mm de translation
        • Grade 2 A/B : translation de 5 à 10 mm
        • Grade 3 A/B : > 10 mm de translation
      • La déchirure du PCL peut donner un « faux » Lachman en raison d’une subluxation postérieure
    • Changement de pivot             
      • genou amené de l’extension (subluxation antérieure) à la flexion (réduite) avec valgus et rotation interne du tibia
        • réduit à 20-30° de flexion en raison de la tension de la bande IT  
      • le patient doit être complètement détendu (plus facile à obtenir sous anesthésie)
      • imite l’événement de cession réel (voir la section pathoanatomie)
    • KT-1000
      • utile pour quantifier la laxité antérieure
      • mesuré avec le genou en légère flexion et en rotation externe de 10 à 30°
• Imagerie
  • Radiographies
    • vues recommandées
      • AP, vue latérale, lever du soleil/marchand/horizon
    • résultats
      • souvent normal
      • La fracture du segment (fracture par avulsion du tibia latéral proximal) est pathognomonique d’une rupture du LCA             
        • représente l’avulsion osseuse par le ligament antérolatéral (ALL)        
        • associé à une déchirure du LCA 75 à 100 % du temps
      • signe du sillon profond (terminal)
        • dépression sur le condyle fémoral latéral au niveau du sillon terminal, une jonction entre la surface articulaire tibiale portante et la surface articulaire rotulienne du condyle fémoral
  • IRM
    • les indications
      • pour confirmer le diagnostic clinique de rupture du LCA et évaluer la pathologie concomitante
    • découvertes de LCA déchiré
      • vue sagittale
        • Fibres ACL
          • discontinuité des fibres sur T2
            • les fibres normales du LCA apparaissent plus raides que le toit intercondylien et en continuité des fibres du tibia au fémur
          • orientation anormale
            • trop « plat » par rapport au toit intercondylien / ligne de Blumensaat  
            • cet angle aigu est courant dans les cas chroniques où les cicatrices d’ACL au PCL
          • non-visualisation de l’ACL
        • ecchymoses osseuses dans > la moitié des déchirures aiguës du LCA             
          • milieu 1/3 du LFC (sulcus terminalis)
          • 1/3 postérieur du plateau tibial latéral
          • les changements sous-chondraux à l’IRM peuvent persister des années après la blessure, peuvent contribuer à des dommages chondraux à long terme
        • fracture avulsion du rachis tibial    
      • vue coronale
        • discontinuité des fibres (n’atteignent pas le fémur)  
        • fluide contre la paroi latérale (« signe d’encoche vide »)  
    • sensibilité et spécificité
      • 97% et 100% respectivement
  • tomodensitométrie
    • les indications
      • paramètre de révision pour évaluer la perte osseuse
    • sensibilité et spécificité
      • test le plus sensible et le plus spécifique pour la perte osseuse associée à l’ostéolyse et à l’élargissement du tunnel

Traitement

• Traitement individualisé au patient en fonction du niveau d’activité, de l’âge, des exigences et de la pathologie concomitante
• Non opératoire
  • physiothérapie, modifications du mode de vie
    • les indications
      • patients à faible demande avec une laxité réduite
      • athlète récréatif ne participant pas aux activités de coupe/pivot
    • résultats
      • augmentation des dommages au ménisque/cartilage liés à
        • perte de l’intégrité du ménisque, fréquence des épisodes de flambage, activité de niveau I et II (par exemple, sauts, coupes, sports côte à côte, travaux manuels lourds)

Pour en savoir plus sur la prise en charge du Ligament croisé, c’est ici avec Dr Merini Abderrazak